Пакет документов по СМП

(наименование учреждения здравоохранения)

ВЫПИСКА

из первичной медицинской документации для направления

на предоставление специализированной медицинской помощи

(Утверждена приказом министерства здравоохранения Новосибирской области от 31.08.2010 № 1519)

Дата выдачи "" г. СНИЛС

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения ______________ 3. Пол _____________

4. Адрес регистрации по месту жительства ()

5. Контактный телефон _________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

7. Страховой полис___________________________________________________

8. Инвалид __ группы с _______ года.

9. Место работы ______________________________________________________________

10. Должность ________________________________________________________________

11. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение)

12. Проведенные лечебно-профилактические мероприятия и их результаты (с указанием дат)

13. Состояние больного при направлении на предоставление специализированной медицинской помощи _______удовлетворительное_________________

14. Данные лабораторных исследований:

15. Данные инструментальных исследований:

16. Диагноз при направлении на предоставление специализированной медицинской помощи

Основное заболевание (с указанием кода по МКБ 10) __

Сопутствующие заболевания: ______________________________________________________

Необходимо оказание специализированной медицинской помощи: ______________________________________________________

Лечащий врач

___________________

^{Подпись}

_______________________________

Заместитель главного врача

по лечебной работе

^{(по поликлинике)}

Ковалевская Н.А.

^{Подпись}

_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии (несогласии) на обработку персональных данных

Я, ,

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии))}

даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть): министерству здравоохранения Новосибирской области , ГБУЗ НСО «ГКБ №2»,

^{(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации в сфере здравоохранения, медицинской организации)}

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания специализированной медицинской помощи.

1. Дата рождения 2. Пол

^{(число, месяц, год) (женский, мужской – указать нужное)}

3. Документ, удостоверяющий личность

^{(наименование, номер и серия,кем и когда выдан)}

4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

^{(почтовый адрес по месту жительства (пребывания))}

5. Адрес фактического проживания

^{(почтовый адрес фактического проживания}^{, контактный телефон}⁾

6. Серия, № полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (при наличии)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

8. Сведения о законном представителе

^{(фамилия, имя, отчество)}^{(адрес регистрации по месту жительства (пребывания), почтовый адрес
фактического проживания,} ^{телефон})

9. Дата рождения законного представителя

^{(число, месяц, год)}

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя…_______________________________________

^{(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)}

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _______________________________________.

^{(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)}

^{Примечание. Пункты 8 – 11 настоящего заявления заполняются в случае,
если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской
Федерации.}

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна) ____________________

^{(нужное подчеркнуть) (подпись)}

Данные, указанные в заявлении, соответствуют указанным в представленных документах.

Заявление и документы гражданина (гражданки) __________________________________________ зарегистрированы

Принял


^{(Ф.И.О. специалиста)}		^{(дата приема заявления)}		^{(подпись специалиста)}

Приложение 4

Протокол решения Врачебной Комиссии

ГБУЗ НСО ГКБ №2

по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной/специализированной медицинской помощи

от «»__ г № _________

Врачебная Комиссия по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной/специализированной медицинской помощи, созданная на основании приказа от 10.01.2012 №12/1 в составе:

Председатель Врачебной комиссии Заместитель главного врача по поликлинической работе	С.А.Кармановская
Члены Комиссии:	Бердникова И.И. Бабаева А.А

Рассмотрела представленные документы пациента:

Фамилия, имя, отчество пациента

Дата рождения

Место регистрации

Место жительства

Реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство

Наличие/отсутствие инвалидности

Серия № полиса ОМС:

СНИЛС

Основной диагноз (состояния)

1) имеются медицинские показания для направления пациента для оказания ВМП по профилю ВМП

код вида ВМП группа ВМП код диагноза по МКБ-X

Наименование вида ВМП: в

^{(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для
оказания ВМП)}

2) отсутствуют медицинские показания для направления пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП;

3) имеются медицинские показания для направления пациента для проведения дополнительного обследования _____________________________________________________

код диагноза по МКБ-X _____________________, в ___________________________________;

^{(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для
обследования)}

4) имеются медицинские показания для направления пациента для оказания специализированной медицинской помощи __________________________________

код диагноза по МКБ-X __________________, в ________________________________________

(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент).

5) имеются медицинские противопоказания для направления пациента для оказания ВМП ___________________________________________

код диагноза по МКБ-X _____________________, в ___________________________________;

^{(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для
обследования)}

4) имеются медицинские показания для направления пациента для оказания специализированной медицинской помощи __________________________________

код диагноза по МКБ-X __________________, в ________________________________________

(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент).

5) имеются медицинские противопоказания для направления пациента для оказания СМП ___________________________________________

код диагноза по МКБ-X _____________________, в ___________________________________;

^{(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для
обследования)}

Председатель Комиссии: _Ковалевская Н.А.__

Члены комиссии: __Бердникова И.И.___________

___________Бабаева А.А._______________________

__________________________________________________

^{Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

________________________________

(наименование медицинского

учреждения)

________________________________

________________________________

________________________________

(адрес)}

Код ОГРН

1

0

2

5

4

0

5

0

9

0

6

7

НАПРАВЛЕНИЕ

на госпитализацию, обследование, консультацию

^{(нужное подчеркнуть)}

(наименование медицинского учреждения,куда направлен пациент)

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

3. Номер страхового полиса ОМС

4. СНИЛС

5. Код льготы

6. Адрес постоянного места жительства (зарегистрирован: )

7. Место работы, должность

8. Код диагноза по МКБ

9. Диагноз

10. Профиль

11. Наименование вида СМП

12. Обоснование направления: необходимость оказания специализированной медицинской помощи

13. Результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз и наличие медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи

Должность медицинского работника, направившего больного

_______________________________

^{(Ф.И.О. подпись)}

Заведующий отделением Ковалевская Н.А.

_______________________________

^{(Ф.И.О. подпись)}

"" г.

МП

Приложение 4

Выписка из протокола решения Врачебной Комиссии

ГБУЗ НСО ГКБ №2

по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной/специализированной медицинской помощи

от «»__ г № _________

Врачебная Комиссия по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной/специализированной медицинской помощи, созданная на основании приказа от 10.01.2012 №12/1

На основании рассмотрения пакета документов пациента:

Фамилия, имя, отчество пациента

Дата рождения

Основной диагноз (состояния)

1) имеются медицинские показания для направления пациента для оказания СМП по профилю СМП

код вида СМП группа СМП код диагноза по МКБ-X

Наименование вида СМП: в

^{(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для
оказания СМП)}

2) отсутствуют медицинские показания для направления пациента в медицинскую организацию для оказания СМП;