|
|
(наименование учреждения здравоохранения)
ВЫПИСКА
из первичной медицинской документации для направления
на предоставление специализированной медицинской помощи
(Утверждена приказом министерства здравоохранения Новосибирской области от 31.08.2010 № 1519)
Дата выдачи "" г. СНИЛС
1. Фамилия, имя, отчество
2. Дата рождения ______________ 3. Пол _____________
4. Адрес регистрации по месту жительства ()
5. Контактный телефон _________________________________________
6. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
7. Страховой полис___________________________________________________
8. Инвалид __ группы с _______ года.
9. Место работы ______________________________________________________________
10. Должность ________________________________________________________________
11. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение)
12. Проведенные лечебно-профилактические мероприятия и их результаты (с указанием дат)
13. Состояние больного при направлении на предоставление специализированной медицинской помощи _______удовлетворительное_________________
14. Данные лабораторных исследований:
15. Данные инструментальных исследований:
16. Диагноз при направлении на предоставление специализированной медицинской помощи
Основное заболевание (с указанием кода по МКБ 10) __
Сопутствующие заболевания: ______________________________________________________
Необходимо оказание специализированной медицинской помощи: ______________________________________________________
|
Лечащий врач |
___________________ Подпись |
_______________________________ |
|
Заместитель главного врача по лечебной работе (по поликлинике) |
Ковалевская Н.А. Подпись |
_______________________________ |
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии (несогласии) на обработку персональных данных
Я, ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть): министерству здравоохранения Новосибирской области , ГБУЗ НСО «ГКБ №2»,
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, медицинской организации)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания специализированной медицинской помощи.
1. Дата рождения 2. Пол
(число, месяц, год) (женский, мужской – указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность
(наименование, номер и серия,кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
(почтовый адрес по месту жительства (пребывания))
5. Адрес фактического проживания
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
6. Серия, № полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (при наличии)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
8. Сведения о законном представителе
(фамилия, имя, отчество) (адрес регистрации по месту жительства (пребывания), почтовый адрес фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя…_______________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _______________________________________.
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
Примечание. Пункты 8 – 11 настоящего заявления заполняются в случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна) ____________________
(нужное подчеркнуть) (подпись)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют указанным в представленных документах.
Заявление и документы гражданина (гражданки) __________________________________________ зарегистрированы
Принял
|
(Ф.И.О. специалиста) |
(дата приема заявления) |
(подпись специалиста) |
Приложение 4
Протокол решения Врачебной Комиссии
ГБУЗ НСО ГКБ №2
по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной/специализированной медицинской помощи
от «»__ г № _________
Врачебная Комиссия по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной/специализированной медицинской помощи, созданная на основании приказа от 10.01.2012 №12/1 в составе:
| Председатель Врачебной комиссии Заместитель главного врача по поликлинической работе | С.А.Кармановская |
| Члены Комиссии: |
Бердникова И.И. Бабаева А.А |
Рассмотрела представленные документы пациента:
Фамилия, имя, отчество пациента
Дата рождения
Место регистрации
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство
Наличие/отсутствие инвалидности
Серия № полиса ОМС:
СНИЛС
Основной диагноз (состояния)
1) имеются медицинские показания для направления пациента для оказания ВМП по профилю ВМП
код вида ВМП группа ВМП код диагноза по МКБ-X
Наименование вида ВМП: в
(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для оказания ВМП)
2) отсутствуют медицинские показания для направления пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП;
3) имеются медицинские показания для направления пациента для проведения дополнительного обследования _____________________________________________________
код диагноза по МКБ-X _____________________, в ___________________________________;
(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для обследования)
4) имеются медицинские показания для направления пациента для оказания специализированной медицинской помощи __________________________________
код диагноза по МКБ-X __________________, в ________________________________________
(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент).
5) имеются медицинские противопоказания для направления пациента для оказания ВМП ___________________________________________
код диагноза по МКБ-X _____________________, в ___________________________________;
(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для обследования)
4) имеются медицинские показания для направления пациента для оказания специализированной медицинской помощи __________________________________
код диагноза по МКБ-X __________________, в ________________________________________
(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент).
5) имеются медицинские противопоказания для направления пациента для оказания СМП ___________________________________________
код диагноза по МКБ-X _____________________, в ___________________________________;
(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для обследования)
Председатель Комиссии: _Ковалевская Н.А.__
Члены комиссии: __Бердникова И.И.___________
___________Бабаева А.А._______________________
__________________________________________________
|
Министерство здравоохранения |
Код ОГРН
1 |
0 |
2 |
5 |
4 |
0 |
0 |
5 |
0 |
9 |
0 |
6 |
7 |
НАПРАВЛЕНИЕ
на госпитализацию, обследование, консультацию
(нужное подчеркнуть)
(наименование медицинского учреждения,куда направлен пациент)
1. Фамилия, имя, отчество
2. Дата рождения
3. Номер страхового полиса ОМС
4. СНИЛС
5. Код льготы
6. Адрес постоянного места жительства (зарегистрирован: )
7. Место работы, должность
8. Код диагноза по МКБ
9. Диагноз
10. Профиль
11. Наименование вида СМП
12. Обоснование направления: необходимость оказания специализированной медицинской помощи
13. Результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз и наличие медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи
Должность медицинского работника, направившего больного
_______________________________
(Ф.И.О. подпись)
Заведующий отделением Ковалевская Н.А.
_______________________________
(Ф.И.О. подпись)
"" г.
МП
Приложение 4
Выписка из протокола решения Врачебной Комиссии
ГБУЗ НСО ГКБ №2
по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной/специализированной медицинской помощи
от «»__ г № _________
Врачебная Комиссия по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной/специализированной медицинской помощи, созданная на основании приказа от 10.01.2012 №12/1
На основании рассмотрения пакета документов пациента:
Фамилия, имя, отчество пациента
Дата рождения
Основной диагноз (состояния)
1) имеются медицинские показания для направления пациента для оказания СМП по профилю СМП
код вида СМП группа СМП код диагноза по МКБ-X
Наименование вида СМП: в
(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для оказания СМП)
2) отсутствуют медицинские показания для направления пациента в медицинскую организацию для оказания СМП;
3) имеются медицинские показания для направления пациента для проведения дополнительного обследования _____________________________________________________
код диагноза по МКБ-X _____________________, в ___________________________________;
(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для обследования)
4) имеются медицинские показания для направления пациента для оказания специализированной медицинской помощи __________________________________
код диагноза по МКБ-X __________________, в ________________________________________
(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент).
5) имеются медицинские противопоказания для направления пациента для оказания СМП ___________________________________________
код диагноза по МКБ-X _____________________, в ___________________________________;
(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для обследования)
Председатель Комиссии: _Ковалевская Н.А.__
Секретарь Комиссии: _Бабаева А.А.__