ВЫПИСКА

из протокола решения Комиссии министерства здравоохранения

Новосибирской области по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования

от

№

1. Комиссия министерства здравоохранения Новосибирской области по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, создана приказом министерства здравоохранения Новосибирской области от 12.05.2015 № 1383 «О комиссии министерства здравоохранения Новосибирской области по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования»

2. На заседании Комиссии рассмотрен комплект документов пациента

Фамилия, Имя, Отчество:

Дата рождения:

Основной диагноз (код МКБ-10,расшифровка):

3. Комиссия приняла решение:

1) Подтверждается наличие медицинских показаний для направления пациента для оказания ВМП:

Профиль: № группы ВМП: Код вида ВМП:

Наименование вида ВМП:

Код диагноза по МКБ-10:
Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент, для оказания ВМП (с указанием города):

2) Отсутствуют медицинские показания для направления пациента для оказания ВМП. Рекомендации по дальнейшему медицинскому наблюдению и (или) лечению пациента:

Диагноз:

Код диагноза по МКБ-10:

Дополнительные обследования:

Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для дополнительного обследования (с указанием города):

4. Подписи

Председатель Комиссии:		/ Шалыгина Л.С.
Секретарь:		/ Абрамова Е.А.

(наименование учреждения здравоохранения)

ВЫПИСКА

из первичной медицинской документации для направления

на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи

(Утверждена приказом министерства здравоохранения Новосибирской области от 31.08.2010 № 1519)

Дата выдачи "" г. СНИЛС

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения ______________ 3. Пол _____________

4. Адрес регистрации по месту жительства ()

5. Контактный телефон _________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

7. Страховой полис___________________________________________________

8. Инвалид __ группы с _______ года.

9. Место работы ______________________________________________________________

10. Должность ________________________________________________________________

11. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение)

12. Проведенные лечебно-профилактические мероприятия и их результаты (с указанием дат)

13. Состояние больного при направлении на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи _______удовлетворительное_________________

14. Данные лабораторных исследований:

15. Данные инструментальных исследований:

16. Диагноз при направлении на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи

Основное заболевание (с указанием кода по МКБ 10) __

Сопутствующие заболевания: ______________________________________________________

Лечащий врач	___________________ Подпись	_______________________________
Заместитель главного врача по лечебной работе (по поликлинике)	Ковалевская Н.А. Подпись	_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии (несогласии) на обработку персональных данных

Я, ,

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии))}

даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть): министерству здравоохранения Новосибирской области , ГБУЗ НСО «ГКБ №2»,

1. Дата рождения 2. Пол

^{(число, месяц, год) (женский, мужской – указать нужное)}

3. Документ, удостоверяющий личность

^{(наименование, номер и серия,кем и когда выдан)}

4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

^{(почтовый адрес по месту жительства (пребывания))}

5. Адрес фактического проживания

^{(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)}

6. Серия, № полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (при наличии)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

8. Сведения о законном представителе

^{(фамилия, имя, отчество) (адрес регистрации по месту жительства (пребывания), почтовый адрес фактического проживания, телефон})

9. Дата рождения законного представителя

^{(число, месяц, год)}

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя…_______________________________________

^{(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)}

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _______________________________________.

^{(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)}

^{Примечание. Пункты 8 – 11 настоящего заявления заполняются в случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.}

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна) ____________________

^{(нужное подчеркнуть) (подпись)}

Данные, указанные в заявлении, соответствуют указанным в представленных документах.

Заявление и документы гражданина (гражданки) __________________________________________ зарегистрированы

Принял

(Ф.И.О. специалиста)		(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

Приложение 4

Протокол решения Врачебной Комиссии

ГБУЗ НСО ГКБ №2

по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной/специализированной медицинской помощи

от «»__ г № _________

Врачебная Комиссия по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной/специализированной медицинской помощи, созданная на основании приказа от 10.01.2012 №12/1 в составе:

Председатель Врачебной комиссии Заместитель главного врача по поликлинической работе	С.А.Кармановская
Члены Комиссии:	Бердникова И.И. Бабаева А.А

Рассмотрела представленные документы пациента:

Фамилия, имя, отчество пациента

Дата рождения

Место регистрации

Место жительства

Реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство

Наличие/отсутствие инвалидности

Серия № полиса ОМС:

СНИЛС

Основной диагноз (состояния)

1) имеются медицинские показания для направления пациента для оказания ВМП по профилю ВМП

код вида ВМП группа ВМП код диагноза по МКБ-X

Наименование вида ВМП: в

^{(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для оказания ВМП)}

2) отсутствуют медицинские показания для направления пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП;

3) имеются медицинские показания для направления пациента для проведения дополнительного обследования _____________________________________________________

код диагноза по МКБ-X _____________________, в ___________________________________;

^{(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для обследования)}

4) имеются медицинские показания для направления пациента для оказания специализированной медицинской помощи __________________________________

код диагноза по МКБ-X __________________, в ________________________________________

(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент).

5) имеются медицинские противопоказания для направления пациента для оказания ВМП ___________________________________________

код диагноза по МКБ-X _____________________, в ___________________________________;

^{(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для обследования)}

Председатель Комиссии: _Ковалевская Н.А.__

Члены комиссии: __Бердникова И.И.___________

___________Бабаева А.А._______________________

__________________________________________________

Код ОГРН

1

0

2

5

4

0

0

5

0

9

0

6

7

НАПРАВЛЕНИЕ

на госпитализацию, обследование, консультацию

^{(нужное подчеркнуть)}

(наименование медицинского учреждения,куда направлен пациент)

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

3. Номер страхового полиса ОМС

4. СНИЛС

5. Код льготы

6. Адрес постоянного места жительства (зарегистрирован: )

7. Место работы, должность

8. Код диагноза по МКБ

9. Диагноз

10. Профиль

11. Код вида ВМП

12. Наименование вида ВМП

13. Обоснование направления

Должность медицинского работника, направившего больного

_______________________________

^{(Ф.И.О. подпись)}

Заведующий отделением Ковалевская Н.А.

_______________________________

^{(Ф.И.О. подпись)}

"" г.

МП

Приложение 4

Выписка из протокола решения Врачебной Комиссии

ГБУЗ НСО ГКБ №2

по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной/специализированной медицинской помощи

от «»__ г № _________

Врачебная Комиссия по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной/специализированной медицинской помощи, созданная на основании приказа от 10.01.2012 №12/1

На основании рассмотрения пакета документов пациента:

Фамилия, имя, отчество пациента

Дата рождения

Основной диагноз (состояния)

1) имеются медицинские показания для направления пациента для оказания ВМП по профилю ВМП

код вида ВМП группа ВМП код диагноза по МКБ-X

Наименование вида ВМП: в

^{(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для оказания ВМП)}

2) отсутствуют медицинские показания для направления пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП;

3) имеются медицинские показания для направления пациента для проведения дополнительного обследования _____________________________________________________

код диагноза по МКБ-X _____________________, в ___________________________________;

^{(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для обследования)}

4) имеются медицинские показания для направления пациента для оказания специализированной медицинской помощи __________________________________

код диагноза по МКБ-X __________________, в ________________________________________

(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент).

5) имеются медицинские противопоказания для направления пациента для оказания ВМП ___________________________________________

код диагноза по МКБ-X _____________________, в ___________________________________;

^{(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для обследования)}

Председатель Комиссии: _Ковалевская Н.А.__

Секретарь Комиссии: _Бабаева А.А.__

Код ОГРН

1

0

2

5

4

0

0

5

0

9

0

6

7

НАПРАВЛЕНИЕ

на госпитализацию для оказания высокотехнологичной/специализированной медицинской помощи

(наименование медицинского учреждения,куда направлен пациент)

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

3. Номер страхового полиса ОМС

4. СНИЛС

5. Код льготы

6. Адрес постоянного места жительства (зарегистрирован: )

7. Место работы, должность

8. Код диагноза по МКБ

9. Диагноз

10. Профиль

11. Код вида ВМП

12. Наименование вида ВМП

13. Обоснование направления

Должность медицинского работника, направившего больного

_______________________________

^{(Ф.И.О. подпись)}

Заведующий отделением Ковалевская Н.А.

_______________________________

^{(Ф.И.О. подпись)}

"" г.

МП

Наименование и адрес медицинской организации в пределах места нахождения Основной государственный регистрационный номер

Медицинская документация Учетная форма N 057/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 сентября 2025 г. N 519н

НАПРАВЛЕНИЕ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ N ____

Дата заполнения направления: число месяц год

^{(наименование медицинской организации, куда направлен пациент)}

Полис обязательного медицинского страхования:

дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования: число __________ месяц _______ год ____

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента:

Дата рождения: г. Пол:

Регистрация по месту жительства:

Регистрация по месту пребывания:

Код диагноза по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

-

Направляется для оказания медицинской помощи: ____________________________,

форма: экстренная - 1, неотложная - 2, плановая - 3;

Вид: первичная медико-санитарная помощь, в том числе специализированная - 1,

специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь - 2,

паллиативная медицинская помощь - 3; скорая специализированная медицинская помощь - 4;

Условия: амбулаторно - 1; в дневном стационаре - 2; стационарно - 3.

Обоснование (показания) направления с указанием числа назначаемых курсов (циклов) лечения:

Должность, специальность медицинского работника, направившего пациента:

___________________________________________________________________________

М.П. (при наличии)

___________________ (подпись)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)